Лечение и уход за пациентами при повреждении костей таза

ВВЕДЕНИЕ

Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов и относятся тяжелым повреждениям скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Местные симптомы перелома костей таза включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Перелом крестца может сопровождаться повреждением нервов, приводящим к недержанию мочи. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии.
Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Количество травм таза в последнее десятилетия увеличилось в 2 раза и они стали несопоставимо тяжелее по сравнению с теми, которые отмечались 20-40 лет назад и прогнозируется ухудшение ситуации.
Летальность вследствие тяжелых повреждений таза варьирует от 10 до 18%, причем в 4% случаев причиной ее является внутренне кровотечение. Высокая смертность при травмах таза обусловлена отсутствием четких критериев в выборе и очередности использования методов лечения пострадавших различных возрастных групп с этой патологией, ошибок при диагностике и проведении лечебных мероприятий и отсутствием организационно-тактических принципов послеоперационного ведения больных и сроков их активизации [1, с.11].
Актуальность рассматриваемой проблемы определяется двумя аспектами: одно из которых характеризует закономерное и неуклонное увеличение из года в год пострадавших с травмой таза, вызванное стремительным ростом ДТП, а другое - связанно с тяжестью возникающих повреждений. Травмы таза опасны в острый период в связи с возможностью выраженной кровопотери, а в отдаленный период осложняются инвалидностью, которая составляет 2-3% среди опорно-двигательной системы.
Предмет исследования: сестринский уход за пациентами при травмах костей таза.
Объект исследования: пациенты с травмами костей таза.
Цель: рассмотреть лечение и уход за пациентами при повреждении костей таза.
Задачи:
- изучить этиологию повреждениями костей таза;
- рассмотреть механизм травмы;
- дать классификацию переломов таза;
- рассмотреть диагностику и лечение;
- показать сестринский уход за пациентами с травмой костей таза.
Работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.


ГЛАВА 1. ТРАВМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

1.1. Этиология повреждениями костей таза

Современные повреждения таза - преимущественно (в 70,6% случаев) сложная политравма многих органов и тканей, порой крайне коварная и опасная для жизни. Чтобы нарушить целостность таза, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные переломы таза отмечаются только в 13-38,2% случаев [1, с.27]. С точки зрения топографического расположения, таз занимает центральное место в теле человека и является основным элементом скелета. Тазовый пояс является важнейшим анатомическим звеном опорно-двигательного аппарата. Таз - система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава) [11, с.63].
Переломы костей таза - тяжелая травма, которая осложняется большой кровопотерей вследствие травмирования отломками мягких тканей и болевого травматического шока.
Причинами травмирования могут быть:
1. Автомобильные аварии;
2. Производственные травмы;
3. Обвал здания;
4. Падения с высоты.[5, с.57].

1.2. Механизм травмы

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия создаются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущимся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др. [6, с.47].
Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобковой и седалищной костей [2, с.53].
Если травма значительна и сила приложена не только к области симфиза, но и крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца возникает перелом подвздошной кости.
Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху [5, с.43].
Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный передом подвздошной кости.
Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.
Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возни¬кают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара [9, с.94].

1.3. Классификация переломов таза

С практической точки зрения удобно пользоваться классификаци¬ей А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:
1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отры¬вы остей таза.
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре¬рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищ¬ных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.
3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:
- переднего отдела - двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.
- заднего отдела - вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
- переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв­ности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах [3, с.53].
К этой группе переломов относятся:
- перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны;
- перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны.
- перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой;
- перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины [9, с.74].
4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впади­ны, центральный вывих бедра.
5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения [10, с.57].
1.4. Клиника

Уровень смертности при переломах таза варьируется от 5 до 20%. Переломы таза в результате падения не так уж редки у пожилых, в то время как автодорожные травмы - основная причина в молодом возрасте.
Перелом ветви лобковой кости - это наиболее часто встречающийся перелом таза, причем верхняя ветвь поражается чаще нижней. Перелом правой лобковой кости - второй по частоте среди переломов костей таза, верхняя половина кости повреждается чаще нижней. Переломы лобковой кости и ее ветвей составляют 70% всех переломов таза. Частота переломов остальных костей таза по нисходящей следующая: правая подвздошная кость, левая подвздошная кость, седалищная кость, левая вертлужная впадина и правая вертлужная впадина. Крестцово-подвздошные переломы сопровождаются наиболее значительным кровотечением. Больным с массивным кровотечением при переломе таза может потребоваться хирургическое вмешательство.
В целом тазовое кольцо формируют две кости: безымянная кость, состоящая из седалищной, подвздошной и лобковой кости, и крестец. Третьей костью является копчик, но он находится вне костного тазового кольца. Две безымянные кости и крестец объединены в кольцо посредством трех суставов, самых прочных в человеческом теле. На рисунке схематически изображены эти три сустава [27].

Рисунок 1 - Суставы кольца таза

У людей тазовое кольцо выполняет две важных функции: поддерживание массы тела и защита внутренних органов. Поддерживание массы тела при ходьбе и сидении является комбинированной функцией связок и костей. Спереди две лобковые кости соединены межлонными связками, образуя лонный симфиз. При разрыве этих связок переднее полукольцо таза открывается, теряя свою опорную функцию.
Сзади крестцово-подвздошное сочленение поддерживается мощными связками, допускающими только незначительный объем движений. Задние крестцово-подвздошные связки намного крепче передних. Разрыв крес-тцово-подвздошных связок нарушает нормальную опорную функцию тазового кольца.
Поддерживание массы тела распределяется по костям таза двумя путями. На рисунке схематически изображены две силовые линии, проходящие через таз в положении человека стоя прямо. Рентгенограмма таза в прямой проекции ясно демонстрирует утолщенные трабекулярные структуры по ходу силовых линий. Переломы таза, не прерывающие или не нарушающие эти опорные дуги, сопряжены с малым дискомфортом. Переломы, нарушающие целостность опорных дуг стояния или сидения, вызывают куда более значительную боль при нагрузке.
Заметьте, что 70% всех переломов таза проходят через лобковую кость (не участвующую в опорной функции), из них наиболее частый - перелом верхней ветви [27].